Director, AI-Enabled Fraud Prevention & Investigations

Clover Health инвестирует в наши возможности по выявлению и расследованию мошенничества и ищет директора по предотвращению мошенничества и расследованиям на базе ИИ для присоединения к нашему юридическому отделу в качестве старшего индивидуального сотрудника. Эта гибридная роль сочетает в себе: (1) управление практическими расследованиями потенциального мошенничества со стороны поставщиков с (2) созданием инструментов и процессов на базе ИИ для повышения эффективности расследований и более раннего выявления потенциальных будущих мошенничеств. Вы будете разрабатывать и пилотировать новые следственные процессы на базе ИИ для бизнеса Clover в рамках программы Medicare Advantage и будете отвечать за результаты расследований в сотрудничестве со Специальным следственным отделом Clover (SIU) и другими заинтересованными сторонами. Это не юридическая должность. Вы будете работать в тесном сотрудничестве с юристами Clover и SIU, чтобы гарантировать, что новые следственные процессы, которые вы разработаете, и последующие расследования соответствуют политикам Clover и нормативным требованиям. Успех в этой роли требует от вас острого ума, креативности и технических навыков — человека, который не просто использует существующие инструменты аналитики, но и создает свои собственные. Это может означать написание скрипта для автоматизации повторяющейся работы, разбор набора данных, когда стандартный отчет не справляется, или работу с LLM, пока он не даст действительно полезный результат — все с целью поиска более разумных и эффективных способов расследования потенциального мошенничества со стороны поставщиков. О Clover: мы заново изобретаем медицинское страхование, объединяя силу данных с человеческим сочувствием, чтобы наши члены были здоровее. Мы считаем, что система здравоохранения сломана, поэтому мы создали собственное программное обеспечение и аналитику, чтобы дать нашим медицинским работникам возможность вмешиваться и оказывать индивидуальную помощь тем, кто в ней больше всего нуждается. Мы всегда ставим наших членов на первое место, и наш успех как команды измеряется качеством жизни людей, которым мы служим. Те, кто работает в Clover, — это увлеченные своим делом люди с разнообразным опытом, работающие вместе над решением самой сложной проблемы в мире: здравоохранения. С момента основания Clover разнообразие и инклюзивность всегда были ключом к нашему успеху. Мы являемся работодателем равных возможностей, и наши сотрудники — это люди с разными сильными сторонами, опытом, взглядами, мнениями и происхождением, которые разделяют страсть к улучшению жизни людей. Разнообразие включает в себя не только расу и гендерную идентичность, но также возраст, статус инвалидности, статус ветерана, сексуальную ориентацию, религию и многие другие аспекты личности. Все точки зрения наших сотрудников являются ключом к нашему успеху, и инклюзивность — это ответственность каждого.

В качестве директора по предотвращению мошенничества и расследованиям на базе ИИ вы будете: Создавать собственные инструменты для расследований: использовать ИИ для написания запросов, скриптов и подсказок, которые преобразуют миллионы строк счетов и/или данных медицинских карт в приоритетный список потенциальных случаев. Самостоятельно прототипировать логику обнаружения, а не ждать дорожной карты, и передавать то, что работает, специалистам по данным и инженерам для внедрения в производство. Мы ожидаем, что вы будете тем, кто создаст первую версию. Проводить комплексные расследования потенциального мошенничества с участием ИИ: отвечать за портфель расследований мошенничества, полученных с помощью разработанных вами инструментов, в сотрудничестве с SIU Clover. Разрабатывать планы расследований, собирать и анализировать доказательства (включая данные счетов и медицинские карты) и делать обоснованные выводы. Использовать LLM и аналитику для ускорения тех частей расследования, которые всегда были медленными — чтение неструктурированных данных, сортировка жалоб и оценка потенциальных убытков. Создавать обоснованную документацию: разрабатывать дела и служебные записки, которые являются фактически полными, хорошо организованными и подготовленными в соответствии с доказательными и процедурными стандартами, необходимыми для последующего принуждения, взыскания средств или действий в отношении поставщиков. Сотрудничать с различными отделами: работать с командами Clover по клинической поддержке, соблюдению нормативных требований, обработке счетов, обеспечению правильности платежей, работе с поставщиками, операционной деятельности и SIU для сбора информации, проверки результатов и преобразования результатов расследований в операционные улучшения, обучение поставщиков и влияние на членов. Четко сообщать о результатах: готовить краткие письменные отчеты и устные брифинги, которые преобразуют сложные факты расследования в понятные повествования для высшего руководства и других заинтересованных сторон. Успех в этой роли выглядит так: В первые 90 дней вы зарекомендуете себя как надежный партнер как для юридического отдела, так и для SIU Clover. Вы установите рабочие отношения с ключевыми заинтересованными сторонами из команд Clover по клинической поддержке, соблюдению нормативных требований, обработке счетов, обеспечению правильности платежей, операционной деятельности и юридических вопросов, и начнете работать над своим первоначальным портфелем расследований мошенничества и разовыми обращениями. К 6 месяцам вы будете самостоятельно управлять постоянным потоком расследований мошенничества с неизменно высоким качеством работы в сотрудничестве с SIU. У вас будет четкий рабочий ритм с юридическим отделом и SIU, и вы создадите как минимум один рабочий инструмент — скрипт, блокнот, панель мониторинга, подсказку. К 12 месяцам у вас будет послужной список успешных расследований, успешных взысканий и/или направлений на дальнейшее рассмотрение, а также эффективное межфункциональное сотрудничество. Высшее руководство Clover будет считать вас надежным человеком, к которому можно обратиться, когда у них возникнет подозрение, что что-то выглядит не так, и они захотят это проверить.

Знание схем мошенничества в здравоохранении и опыт расследований: у вас есть опыт в расследовании мошенничества в сфере здравоохранения, обеспечении целостности программ или операциях SIU, желательно в рамках Medicare Advantage или управляемого медицинского обслуживания. Вы понимаете схемы мошенничества в здравоохранении и знаете, как использовать данные счетов, медицинские карты и документацию поставщиков для построения обоснованного фактического отчета. Вы являетесь «AI-native» и любите создавать вещи с помощью LLM: вы можете использовать LLM для написания SQL, Python и т. д. для исследования больших наборов данных счетов и/или медицинских карт, автоматизации следственной работы и прототипирования собственных решений, а не ждать, пока кто-то другой их создаст. Мы не ожидаем от вас уровня инженера-разработчика производственного уровня и не требуем формального технического обучения — мы ценим продемонстрированную способность создавать, внедрять и демонстрировать работающие решения. Сильные коммуникативные навыки: вы — отличный писатель и коммуникатор, который может преобразовывать сложные выводы расследований в четкие служебные записки, направления и резюме для руководства, и вы комфортно чувствуете себя, работая в быстро меняющейся, неопределенной среде.

Вознаграждение (разумная оценка диапазона базовой заработной платы для этой должности:): 150 000 – 240 000 долларов США в год

Финансовое благополучие: наша приверженность привлечению и удержанию лучших талантов начинается с конкурентоспособной базовой заработной платы и возможностей получения акционерного капитала. Кроме того, мы предлагаем программу бонусов, основанную на результатах работы, софинансирование 401k и регулярные пересмотры вознаграждения для признания и поощрения исключительного вклада. Физическое благополучие: мы уделяем приоритетное внимание здоровью и благополучию наших сотрудников и их семей, предоставляя комплексное медицинское, стоматологическое и офтальмологическое страхование. Ваше здоровье важно для нас, и мы инвестируем в обеспечение того, чтобы у вас был доступ к качественному медицинскому обслуживанию. Психическое благополучие: мы понимаем важность психического здоровья для повышения производительности и поддержания баланса между работой и личной жизнью. Для поддержки этого мы предлагаем такие инициативы, как «Пятницы без встреч», ежемесячные праздничные дни компании, доступ к ресурсам по охране психического здоровья и щедрую политику гибкого отпуска. Кроме того, мы придерживаемся культуры «удаленно в первую очередь», которая поддерживает сотрудничество и гибкость, позволяя нашим членам команды добиваться успеха из любого места. Профессиональное развитие: развитие внутренних талантов является приоритетом Clover. Мы предлагаем программы обучения, наставничество, финансирование профессионального развития, а также регулярную обратную связь и обзоры производительности. Дополнительные преимущества: Программа покупки акций для сотрудников (ESPP), предлагающая возможности получения акционерного капитала со скидкой. Компенсация расходов на обустройство рабочего места. Ежемесячный стипендиат на мобильную связь и интернет. Культура «удаленно в первую очередь», обеспечивающая сотрудничество с глобальными командами. Оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком для всех новых родителей. И многое другое! Разумная оценка диапазона базовой заработной платы для этой должности: 150 000 – 240 000 долларов США