Название: Аналитик по конфигурации и аудиту качества страховых случаев | Гибридный формат, Нью-Йорк
Местоположение: Гибридный формат - Нью-Йорк
Занятость: Полный рабочий день
Обязанности и ответственность
- Проводить плановые, целевые и основанные на оценке рисков аудиты конфигурации ценообразования поставщиков и страховых случаев по различным направлениям бизнеса, продуктам и типам поставщиков.
- Интерпретировать условия контрактов с поставщиками по возмещению расходов и переводить их в ожидаемые системные результаты для тестирования аудита страховых случаев.
- Проверять результаты обработки страховых случаев на соответствие условиям контрактов с поставщиками, прейскурантам, методикам возмещения расходов, правилам предоставления льгот или бизнес-правилам, а также применимым федеральным и государственным требованиям.
- Анализировать технические спецификации, документацию по конфигурации и политику возмещения расходов для подтверждения точной реализации бизнес-требований и положений контрактов с поставщиками.
- Выявлять дефекты конфигурации, несоответствия в урегулировании страховых случаев, недоплаты, переплаты, пробелы в качестве и сбои в операционных контролях.
- Анализировать данные страховых случаев, контрактов с поставщиками и конфигурации для выявления выбросов, тенденций, отклонений и первопричин.
- Проводить анализ финансового и операционного воздействия выявленных дефектов, включая объем затронутых страховых случаев, подверженные риску суммы, воздействие на поставщиков или членов, направления бизнеса и объем исправительных мер.
- Использовать Excel и инструменты запросов для управления большими наборами данных, стандартизации отчетов, приоритизации целей аудита, проведения сверки и обобщения практических выводов.
- Готовить периодические и разовые отчеты о результатах аудита, тенденциях дефектов, показателях качества и статусе исправительных мер.
- Подготавливать четкие рабочие документы аудита, письменные выводы, резюме и рекомендации, которые адекватно подтверждают заключения и исправительные действия.
- Напрямую работать с бизнес-подразделениями и техническими командами в качестве эксперта по вопросам конфигурации страховых случаев, возмещения расходов поставщикам, обработки страховых случаев, результатов аудита и операционных зависимостей.
- Проверять исправительные мероприятия и проводить повторное тестирование по мере необходимости для подтверждения устойчивого решения.
- Поддерживать руководство в принятии решений путем выявления тенденций, эскалации препятствий и представления лаконичных аналитических данных и рекомендаций.
- Поддерживать знания о поддерживаемых операционных областях, ландшафте рисков, факторах финансового воздействия, процессах, контролях и стандартах производительности.
- Выполнять другие проекты и обязанности по мере необходимости.
Минимальные требования
- Степень бакалавра, полученная в аккредитованном учебном заведении, или эквивалентное сочетание образования и соответствующего опыта работы.
- Минимум три года опыта работы в организации управляемого медицинского обслуживания, коммерческом плане медицинского страхования, государственной программе, стороннем администраторе или другой среде медицинских операций, занимаясь анализом страховых случаев, аудитом конфигурации, возмещением расходов поставщикам, целостностью платежей или анализом медицинских данных.
- Опыт работы с системами Health Edge Source и/или Health Rules Payer.
- Практические знания обработки медицинских страховых случаев, включая концепции урегулирования страховых случаев, концепции контрактов с поставщиками и общие практики разрешения споров по страховым случаям.
- Способность читать и интерпретировать язык контрактов с поставщиками, прейскуранты, условия оплаты и методики возмещения расходов, а также оценивать, как обрабатываются страховые случаи.
- Знание медицинской терминологии и наборов кодов медицинских услуг, включая CPT, HCPCS, ICD-10, коды услуг, модификаторы, коды мест предоставления услуг и группировщики возмещения расходов, если применимо.
- Опыт работы с методиками возмещения расходов медицинским учреждениям, такими как DRG, APC, APG, per diem, процент от стоимости услуг, фиксированная ставка за случай, пакетные платежи, исключения или другие договорные соглашения.
- Понимание принципов возмещения расходов и выставления счетов врачам/профессионалам, вспомогательным службам, поведенческому здоровью, долгосрочному уходу или другим немедицинским услугам.
- Опыт анализа данных, выявления тенденций, проведения анализа первопричин и подготовки отчетов, подтверждающих выводы и рекомендации.
- Уверенное владение Microsoft Office, особенно Excel, включая формулы, VLOOKUP или XLOOKUP, сводные таблицы, фильтрацию, форматирование и сверку данных; Word, PowerPoint и Outlook.
- Способность четко, лаконично и профессионально общаться в письменной и устной форме с бизнес-аудиторией и техническими специалистами.
- Сильные организационные навыки, навыки управления временем и приоритизации, включая способность управлять несколькими аудитами, анализами и сроками.
- Сильные межличностные навыки и способность устанавливать эффективные рабочие отношения с различными отделами.
- Способность и желание изучать новую техническую, операционную и нормативную информацию.
- Возможность ежедневно приезжать в офис по адресу 100 Church Street, NYC по вторникам, средам и четвергам.
Предпочтительные квалификации
- Опыт использования SQL или инструментов аналитики/отчетности данных, таких как Alteryx, Tableau, Power BI, Access или аналогичных инструментов.
- Опыт в области медицинского аудита или обеспечения качества, включая рабочие документы, скрипты тестирования, методы выборки, журналы проблем и проверку исправительных мер.
- Опыт разработки панелей мониторинга, стандартных процессов отчетности или моделей данных для поддержки операционных инсайтов.
- Опыт координации проектов, включая разработку планов, установление сроков, мониторинг этапов, эскалацию рисков и разрешение зависимостей.
- Соответствующая сертификация в области здравоохранения, кодирования, аудита, анализа данных или управления проектами является плюсом.
МЫ ЯВЛЯЕМСЯ РАВНЫМ РАБОТОДАТЕЛЕМ. HF Management Services, LLC соблюдает все применимые законы и нормативные акты. Кандидаты и сотрудники рассматриваются на должности и оцениваются независимо от расы, цвета кожи, вероисповедания, религии, пола, национального происхождения, сексуальной ориентации, беременности, возраста, инвалидности, генетической информации, статуса жертвы домашнего насилия, гендера и/или гендерной идентичности или самовыражения, статуса военнослужащего, статуса ветерана, гражданства или иммиграционного статуса, роста и веса, семейного положения, брачного статуса или статуса безработицы, а также любой другой юридически защищенной основы. HF Management Services, LLC не будет дискриминировать ни одного сотрудника или кандидата с инвалидностью в отношении любой должности, для которой сотрудник или кандидат в противном случае квалифицирован.
Если у вас есть инвалидность в соответствии с Законом об американцах с ограниченными возможностями или аналогичным законом, и вы хотите получить разумное приспособление для помощи в поиске работы или подаче заявления о приеме на работу, свяжитесь с нами, отправив электронное письмо по адресу контакт рекрутера или позвонив по телефону контакт рекрутера. В своем электронном письме, пожалуйста, укажите описание запрашиваемого вами приспособления и описание должности, на которую вы претендуете. Будут рассмотрены только запросы на разумное приспособление, связанные с подачей заявления на должность в HF Management Services, LLC, по указанному адресу электронной почты и номеру телефона. Спасибо за рассмотрение карьеры в HF Management Services, LLC.
Знайте свои права
Весь наем и подбор персонала в Healthfirst осуществляется только с использованием действительного адреса электронной почты «@healthfirst.org» или от рекрутинговой фирмы, представляющей нашу компанию. Любая рекрутинговая фирма, представляющая Healthfirst, без труда предоставит вам имя и контактную информацию специалиста по подбору персонала, представляющего интересующую вас вакансию. Если вы получили сообщение от отправителя, домен которого не является @healthfirst.org или не является одним из наших партнеров по подбору персонала, имейте в виду, что эти сообщения не поступают от Healthfirst и не авторизованы им. Healthfirst никогда не будет просить у вас денег в процессе найма или оформления.
Диапазон заработной платы*:
- Район Большого Нью-Йорка (жители Нью-Йорка, Нью-Джерси, Коннектикута): 68 900 - 99 620 долларов США
- Все остальные места (в утвержденных местах): 61 300 - 91 120 долларов США
Как кандидату на эту должность, ваша заработная плата и связанные с ней элементы вознаграждения будут зависеть от вашего опыта работы, образования, лицензий и сертификатов, а также от любых других факторов, которые Healthfirst сочтет целесообразными для принятия решения о найме.
В дополнение к вашей заработной плате Healthfirst предлагает сотрудникам полный спектр льгот, таких как медицинское, стоматологическое и офтальмологическое страхование, программы стимулирования и поощрения, страхование жизни и взносы в 401k (все льготы подлежат требованиям соответствия). Healthfirst стремится предоставлять конкурентоспособный пакет вознаграждений и льгот, где бы ни работали и жили его сотрудники.
*Диапазон заработной платы определяется как самая низкая и самая высокая заработная плата, которую Healthfirst «добросовестно» выплатил бы новому сотруднику, при повышении по службе или при переводе на эту должность.
